Preguntas Frecuentes

1. ¿Puede un empleador exigir a un empleado que se inscriba en el plan patrocinado por el empleador de ellos?

Por lo general, un empleado o un dependiente pueden rechazar la oferta de cobertura del empleador. Sin embargo, un empleado que rechaza la cobertura de un empleador está obligado por ley federal a comprar una cobertura individual o a pagar una sanción fiscal (a menos que él o ella estén exentos de la sanción).

El empleado que elige comprar una cobertura individual en lugar de inscribirse en el plan patrocinado por el empleador puede ser elegible para los subsidios federales de las primas (federal premium subsidies, por su nombre en inglés) si compra el plan mediante el Mercado federal y la cobertura que es ofrecida por el empleador no cumple con los estándares federales.

Una persona con acceso a un plan patrocinado por el empleador no calificará para los subsidios federales de las primas si la cobertura del empleador cumple con los requisitos federales del valor mínimo, y la prima del empleado para la opción menos costosa para una cobertura individual costaría menos de 9.5 por ciento de los ingresos familiares del empleado. Los requisitos federales del valor mínimo exigen que el plan patrocinado por el empleador cubra un promedio de al menos 60 por ciento del costo de los servicios de salud que cubre el plan. Para obtener más información sobre el valor mínimo, visite www.healthcare.gov/glossary/minimum-value/.

2. ¿Cuáles son las consecuencias para una persona que elige no comprar un seguro de salud?

Las personas que no cuentan con una cobertura de salud por lo general estarán sujetas a una sanción fiscal, la cual es impuesta por el IRS. Algunas personas están exentas del requisito de cobertura porque:

  • Son miembros de una secta religiosa reconocida (en existencia desde 1950), con una oposición consciente para aceptar cuidados médicos y beneficios de seguro relacionados
  • Son miembros de un ministerio de atención médica compartida
  • No están legalmente presentes en los Estados Unidos
  • Están encarceladas

La sanción no será impuesta a personas que:

  • No tienen acceso a una cobertura asequible (el costo sobrepasa el 8% del ingreso familiar)
  • Tienen un ingreso familiar por debajo del límite de la declaración de impuestos ($9,750 para el 2012)
  • Son miembros de tribus indígenas
  • No tienen cobertura por un período continuo de menos de tres meses
  • Obtienen una certificación de exención por dificultad (hardship exemption certification, por su nombre en inglés), emitida por el Mercado federal.

Para las personas que estén sujetas a la sanción, la cantidad que las personas deberán se elevará del 2014 al 2016. Para obtener más información sobre las sanciones, visite www.cuidadodesalud.gov.

3. ¿Cuáles son las consecuencias para los negocios pequeños que eligen no ofrecer una cobertura de salud?

Los negocios pequeños, aquellos con menos de 50 empleados de tiempo completo, más los empleados equivalentes a tiempo completo, (donde el tiempo completo es definido como 30 horas a la semana y un empleado equivalente a tiempo completo es contado por cada 120 horas trabajadas por mes por los empleados de medio tiempo), no están sujetos al mandato del empleador o a la sanción fiscal asociada. Tome en cuenta que los negocios pequeños que obtienen una cobertura a través del Mercado federal podrían ser elegibles para un crédito fiscal de hasta el 50 por ciento de lo que ellos contribuyen para las primas.

Para obtener más información, visite www.irs.gov/uac/Small-Business-Health-Care-Tax-Credit-and-the-SHOP-Marketplace.

4. ¿Cuáles son las consecuencias para un negocio grande que elige no ofrecer una cobertura de salud consistente con los estándares federales?

Los negocios grandes, aquellos con más de 50 empleados de tiempo completo, más los empleados equivalentes a tiempo completo, (donde el tiempo completo es definido como 30 horas a la semana y un empleado equivalente a tiempo completo es contado por cada 120 horas trabajadas por mes por los empleados de medio tiempo), están sujetos al mandato del empleador. Por lo general, los empleadores grandes que no ofrecen una cobertura asequible con valor mínimo están sujetos a la sanción fiscal. La ley federal define como "asequible" cuando la contribución del empleado para la prima por él, no sobrepase el 9.5 por ciento del ingreso familiar del empleado. La ley federal define "valor mínimo" como el plan que cubre por lo menos al 60 por ciento (en promedio) del costo de los servicios de salud que están cubiertos bajo el plan.

Los reguladores federales han demorado la implementación del mandato para los empleadores grandes por un año. En vez de entrar en vigor el 1º de enero de 2014, el mandato para empleadores grandes entrará en vigor el 1º de enero de 2015.

5. ¿Se ofrecerán planes de salud que sean solamente para niños?

La ley federal exige que cualquier aseguradora que venda pólizas en el mercado individual en el 2014 (dentro o fuera del Mercado federal) debe ofrecer planes que sean solamente para niños. Las aseguradoras generalmente no pueden excluir a ninguna persona de la cobertura basándose en la edad, la salud, o cualquier otro factor.

6. Cuidadodesalud.gov enumera diez categorías de beneficios de salud esenciales. ¿Qué tipo de beneficios de maternidad deben ser ahora incluidos?

Los beneficios de maternidad exigidos bajo los requisitos de beneficios de salud esenciales son definidos por la cobertura en el plan de comparación de Texas (Texas' benchmark plan, por su nombre en inglés), el cual define el beneficio para que incluya los cuidados y servicios proporcionados para el tratamiento de la condición del embarazo. La cobertura incluye consultas médicas prenatales y servicios de parto en el hospital. Los planes deben cubrir una hospitalización mínima de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones. Las complicaciones del embarazo también deben ser cubiertas.

7. ¿Cerrará el Fondo de Seguros de Salud de Texas después del 1o de enero de 2014?
Si bien, usted debe inscribirse en un nuevo plan de seguro de salud lo antes posible, la cancelación de la cobertura del Fondo ha sido aplazada por 90 días. La nueva fecha de cancelación del 31 de marzo de 2014, debe permitir que las personas que están inscritas en el Fondo tengan tiempo para comprar una cobertura y puedan inscribirse en un nuevo plan de salud.

Los precios de las primas del Fondo pueden aumentar durante el periodo de extensión. Incluso con los precios actuales de las primas del Fondo, muchos de los asegurados ahorrarán dinero cuando se inscriban en un nuevo plan de seguro de salud.

La inscripción a través del Mercado de Seguro de Salud Federal (Federal Health Insurance Marketplace, por su nombre en inglés) en healthcare.gov es necesaria solamente si su ingreso familiar hace que usted califique para la asistencia de primas federales. Si usted no es elegible para un subsidio, puede comprar un nuevo plan directamente de la compañía de seguros que usted elija. Para obtener más información sobre cómo es que funcionarán los subsidios, visite www.cuidadodesalud.gov .

Para obtener más información, llame al Fondo al 1-888-398-3927 (Para personas con impedimentos auditivos: 1-800-735-2989) o visite el sitio Web www.txhealthpool.org.

8. ¿Cuál es la función principal de los navegadores, y cómo puedo saber si alguien es un navegador oficial?

La función de los navegadores es proporcionar información a los consumidores acerca de sus opciones de cobertura en el Mercado federal y ayudar a los consumidores a inscribirse en los planes de salud calificados y solicitar créditos fiscales para la prima, si es que aplica.

Para encontrar a un navegador en su comunidad, visite www.cuidadodesalud.gov o llame al Mercado federal al 1-800-318-2596 (Para personas con impedimentos auditivos: 1-855-889-4325). Los navegadores en Texas son seleccionados, capacitados, y regulados por el Mercado federal.

Los navegadores son financiados a través de fondos federales y no deben pedirle a usted ningún tipo de dinero, ni tampoco recibirán una comisión por parte de una compañía de seguros por ayudarle a usted en su compra de cobertura.

9. Los recientes cambios a las leyes estatales y federales son complicadas - ¿soy considerado empleador pequeño o empleador grande?

La respuesta general es que hasta el 2016 un empleador pequeño es aquel que cuenta con 50 empleados o menos. Sin embargo, existen algunos asuntos complicados sobre cómo es que se cuentan a los empleados si usted tiene empleados de medio tiempo. A fin de averiguar si un empleado compra un plan en el mercado de grupos pequeños o en el mercado de grupos grandes, y qué requisitos aplican a los precios y a los beneficios, la ley federal define el tamaño de del empleador contando a todos los empleados, sin importar el número de horas que trabajen. Sin embargo, para propósitos de impuestos, y para la elegibilidad para comprar una cobertura de empleador pequeño a través del Mercado federal, la ley federal toma en consideración las horas, de manera que dos empleados que trabajan 20 horas a la semana son considerados un empleado "equivalente de tiempo completo".

10. ¿Aprobará TDI las pólizas para el Mercado federal? ¿Tendrá TDI algún tipo de autoridad respecto a los aumentos de precios?

Las pólizas no pueden ser vendidas en Texas, dentro o fuera del Mercado federal, sin que TDI haya aprobado el formulario de la póliza. TDI revisa los precios de los planes individuales y de grupos pequeños para que cumplan con la ley de Texas; sin embargo, TDI no tiene autoridad para aprobar o desaprobar los precios de los seguros de salud. Los reguladores federales también revisarán los precios en Texas y los formularios para los planes individuales y de grupos pequeños para los requisitos federales dentro y fuera del Mercado federal. Básicamente, los reguladores federales deciden cuáles pólizas aprobadas por TDI pueden ser vendidas en el Mercado federal.

11. ¿Tendrá Texas sitios comerciales para los mercados o se hará todo a través de un centro de llamadas?

El Mercado federal aceptará solicitudes en línea, a través del correo postal, o por teléfono. Los navegadores y los asesores para las solicitudes de los consumidores también estarán disponibles para ayudar a que los consumidores presenten su solicitud. TDI desconoce si los navegadores establecerán locales físicos para que asistan los consumidores.

12. ¿Qué sucederá, en todo caso, con los planes de seguros de salud limitados, tales como las pólizas para el cáncer, los planes de descuentos de salud, en relación con las nuevas leyes federales?

Las nuevas leyes federales por lo general solo regulan las pólizas amplias de seguros de salud. Los productos tales como las pólizas que son solamente para el cáncer y los planes de descuentos probablemente no resultaran afectados.

13. ¿Tienen que cumplir las compañías de seguros fuera del Mercado federal con los nuevos requisitos, tales como los beneficios de salud esenciales?

Sí. Ya sea que se vendan dentro o fuera del Mercado federal, todos los planes de seguros de salud individuales y grupos pequeños deben incluir el paquete esencial de beneficios de salud y cumplir con otros requisitos federales. Otros tipos de seguros que solamente proporcionan beneficios limitados pudieran todavía estar disponibles, pero dichos seguros no calificarán como una cobertura esencial mínima, suficiente para evitar una sanción fiscal. Los requisitos para los beneficios de salud esenciales no se aplican a los planes de empleadores grandes.

14. ¿La prohibición de las exclusiones por condiciones preexistentes prohíben también los períodos de espera de las condiciones preexistentes?

Sí. Los límites de espera y cualquier otra limitación o exclusión impuesta debido a las condiciones preexistentes están prohibidos bajo la ley federal a partir del 2014. Los planes pueden incluir un periodo de espera general de hasta 90 días antes de que una persona o empleado se convierta en elegible para la cobertura, pero no pueden cobrar una prima durante este periodo. También, tenga en cuenta que aunque a las personas no se les puede negar un plan debido a una condición preexistente, ellos no pueden esperar hasta que se enfermen para poder inscribirse. Los planes individuales generalmente solo estarán disponibles durante los periodos de inscripción abierta.

15. ¿Cómo es que funcionan los subsidios federales para la cobertura individual en el Mercado federal?

Para obtener información sobre cómo funcionan los subsidios federales, visite www.cuidadodesalud.gov.

16. ¿Aplican los nuevos reglamentos federales a los planes de salud autofinanciados para los empleados que son ofrecidos por el empleador?

Los planes autofinanciados no están sujetos a las regulaciones federales para los precios de las primas o beneficios de salud esenciales, pero sí están sujetos a muchos otros requisitos federales, incluyendo:

  • acceso requerido a la cobertura de emergencia, sin importar la red
  • acceso requerido a un pediatra como proveedor de cuidados primarios para los niños
  • acceso requerido a un ginecólogo para las mujeres, sin tener que ser referidas
  • proceso de apelación requerido
  • limitación anual de los desembolsos máximos (maximum out-of-pockets, por su nombre en inglés)
  • cobertura de los servicios preventivos sin repartición de costos (cost sharing, por su nombre en inglés)
  • extensión de la cobertura de los dependientes hasta la edad de 26 años
  • provisión requerida del Glosario Uniformado (Uniform Glossary, por su nombre en inglés) y Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, por su nombre en inglés)
  • prohibición de las exclusiones por condiciones preexistentes
  • prohibición para establecer reglamentos de elegibilidad o variaciones de las primas en base a factores relacionados con el estado de la salud o información genética
  • prohibición de la imposición de un periodo de espera de más de 90 días
  • prohibición de límites en dólares anuales y de por vida en los beneficios de salud esenciales

17. ¿Estará sujeto el seguro dental al requisito de "emisión garantizada" en el 2014?

Sí y no. El seguro dental estará disponible en el Mercado federal en base a una emisión garantizada (guaranteed issue, por su nombre en inglés). Si usted compra un seguro médico individual fuera del Mercado federal, los reglamentos federales requieren que su aseguradora se asegure de que usted tiene cobertura dental para cualquiera hijo que esté cubierto. Fuera de estas circunstancias, las aseguradoras pueden optar por denegarle a usted la cobertura dental.



Para más información:

Last updated: 11/08/2016