Glosario

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A

Acuerdos de Múltiples Empresas (en Inglés: Multiple Employer Welfare Arrangements) - En general, planes de asociación de empleadores (no establecidos bajo un acuerdo colectivo negociado) que suministra beneficios a los empleados de más de un empleador. Si el MEWA asume todo o parte del riesgo del seguro del plan tiene que tener licencia de TDI.

Adecuación de la red (en Inglés: Network adequacy) - La capacidad de un plan de salud para proporcionar a sus personas inscritas acceso suficiente a los proveedores preferidos calificados para proporcionar todos los servicios cubiertos . Los factores que contribuyen a la adecuación de la red incluyen la distancia de las personas inscritas a los proveedores de emergencia y de no emergencia, la programación de los tiempos de espera, y el número de proveedores disponibles en el área. La adecuación de la red es más alta cuando los proveedores preferidos de todos los tipos están más cerca y los tiempos de espera son reducidos.

Área de práctica del proveedor (en Inglés: Provider area of practice) - El área de experiencia o especialidad de un proveedor, tales como: medicina interna, medicina general/familiar, profesional de pediatría, obstetricia y ginecología, anestesiología, psiquiatría, o cirugía general.

Área de servicio (en Inglés: Service area) - La zona geográfica en la que reside la red del plan. Es importante saber dónde está usted ubicado en cuanto a la cobertura de la red de su plan.

Aseguradora (en Inglés: Carrier) - La compañía o HMO que suministra la cobertura de salud.

Aseguramiento (en Inglés: Underwriting) - El proceso que las aseguradoras usan para examinar, aceptar, rechazar y clasificar los riesgos que implica la cobertura del solicitante.

Atención de emergencia (en Inglés: Emergency care) - Los servicios suministrados en un hospital o establecimiento comparable para evaluar y estabilizar los padecimientos súbitos y graves.

Atención de enfermería especializada (en Inglés: Skilled nursing care) - La atención o cuidado que se necesita después de una enfermedad grave. Está disponible las 24 horas del día por medio de personal médico especializado, por ejemplo: enfermeras registradas o terapeutas profesionales. El doctor ordena la atención de enfermería especializada como parte del plan de tratamiento.

Atención médicamente necesaria (en Inglés: Medically necessary care) - La atención de salud que se necesita como resultado de una enfermedad o lesión o de otra manera autorizada por el plan de cuidado de salud. La definición de este término podría ser diferente de un plan de cuidado de salud a otro.




B

Beneficios de cuidado a largo plazo (en Inglés: Long-term care benefits) - La cobertura que provee ayuda al individuo cuando ya no puede cuidarse a sí mismo debido a una enfermedad o discapacidad prolongada. Los beneficios son activados por específicas definiciones de "discapacidad de razonamiento" o incapacidad para desempeñar ciertas acciones conocidas como las "actividades de la vida diaria". La escala de beneficios puede ser desde la ayuda con las actividades de la vida cotidiana mientras se recupera en casa, hasta el cuidado de enfermería especializada en una casa de reposo.

Beneficios o servicios cubiertos (en Inglés: Benefits or covered services) - Los artículos o servicios de los cuidados médicos que son cubiertos por un plan de seguro de salud. Los beneficios cubiertos y las exclusiones se definen en los documentos de cobertura del plan de salud ( póliza o evidencia de cobertura ) y se describen en el resumen de beneficios y de cobertura . Para revisar los beneficios y las exclusiones antes de comprar un plan, solicite las divulgaciones del plan.

Beneficios obligatorios (en Inglés: Mandated benefits) - Los beneficios de cuidado de salud que las leyes estatales y federales han decretado sean incluidos en los planes de cuidado de salud.

Beneficios por discapacidad (en Inglés: Disability benefits) - La cobertura de una compañía aseguradora que paga por la pérdida de salario cuando usted no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión.




C

Cantidad máxima o límite que usted paga de su propio bolsillo (en Inglés: Out-of-pocket maximum or limit) - Es lo máximo que usted tendrá que pagar durante el período de la póliza (usualmente un año) antes de que ya no tenga que pagar la repartición del costo por los servicios de salud cubiertos . Una vez que haya alcanzado la cantidad máxima que usted paga de su propio bolsillo, su plan de salud por lo general paga el 100 por ciento de sus beneficios esenciales de salud cubiertos. Usted sigue siendo responsable del pago de su prima de seguro . Esta cantidad máxima o límite no incluye su prima de seguro, facturación de saldos cobrados , gastos por beneficios de salud no esenciales, o gastos por servicios que no son cubiertos .

Cantidad permitida (en Inglés: Allowed amount) - La cantidad máxima sobre la cual se basa el pago por los servicios de salud cubiertos . Desde la perspectiva del plan de salud, este es el precio justo por un servicio de cuidados de salud. Esto puede ser llamado "gasto elegible", "asignación de pago", "precio contratado," o "precio negociado." Si su médico u hospital cobra más que la cantidad permitida, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Esto es llamado facturación de saldos .

Capitación (en Inglés: Capitation) - Un sistema bajo el cual el HMO paga al doctor u hospital una cuota fija mensual por la atención de cada miembro del plan de salud, sin importar si se suministran servicios o no.

Certificados de cobertura (en Inglés: Certificates of coverage) - El material impreso que muestra a los miembros de plan de beneficios de salud de grupo los beneficios amparados bajo la póliza maestra del grupo.

Coaseguro (en Inglés: Coinsurance) - Su parte de los costos por un servicio de salud cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida por el servicio. En la mayoría de los planes, después de cumplir con su deducible , usted debe pagar un coaseguro hasta que alcance la cantidad límite que usted paga de su propio bolsillo . Por ejemplo, si la cantidad permitida por su plan por cada consulta es de $100 y ya cumplió con su deducible, su pago de coaseguro del 20 por ciento sería de $20. El seguro de salud o el plan paga el resto de la cantidad permitida. Por lo general no se aplica a los HMO .

Cobertura en grupo (en Inglés: Group coverage) - Un plan de salud que cubre a un grupo de individuos, usualmente ofrecido por un empleador u organización de empleados.

Cobertura individual (en Inglés: Individual coverage) - Un plan de salud que le cubre a usted y a su familia. La cobertura individual no está conectada a su empleador, para que usted pueda mantener su plan, incluso si cambia de trabajo.

Cobros o costos usuales y acostumbrados (en Inglés: Usual and customary charges) - Las cantidades típicas que los proveedores cobran por sus servicios, desde una consulta en el consultorio del doctor hasta cirugía de corazón. Los planes de beneficios de salud comúnmente no pagan beneficios completos si los honorarios del doctor o proveedor son más altos que esos que cobran otros doctores y proveedores en su área. Los cobros "usuales y acostumbrados" pueden estar basados en: (en Inglés: 1) los precios que cobran los doctores y proveedores en su área; (en Inglés: 2) los precios típicos recopilados por una agencia de evaluaciones independiente; o (en Inglés: 3) los precios típicos recopilados por la aseguradora/tercer administrador (en Inglés: TPA).

Condición preexistente (en Inglés: Pre-existing condition) - Condición de salud que estaba presente antes de inscribirse en el seguro médico. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio no permite que los planes de salud nieguen cobertura, impongan exclusiones o periodos de espera, o que cobren primas de seguro más altas debido a una condición preexistente. Sin embargo, algunos planes basados en el trabajo que tienen derechos adquiridos (grandfathered, por su nombre en inglés), bajo la ley pueden continuar tomando en cuenta las condiciones preexistentes. La prohibición de las condiciones preexistentes no se aplica a los planes suplementarios de Medicare y a los planes de seguro de cuidado a largo plazo.

Coordinación de beneficios (en Inglés: Coordination of benefits)- La cláusula en un plan de grupo que estipula cual es la aseguradora primaria, cuando el asegurado tiene más de un plan de salud. Esto asegura que los pagos que hacen las aseguradoras no exceden el costo de los servicios suministrados.

Copago (en Inglés: Copayment) - Una cantidad fija que usted debe pagar por un servicio de salud cubierto , por lo general cuando obtiene el servicio. La cantidad puede variar según el tipo de servicio de salud cubierto. Por ejemplo, su plan podría cobrarle $15 por un medicamento genérico por receta, $30 para visitar a su médico de cuidados primarios , y $50 para ver a un especialista .

Crédito Fiscal para la Prima de Seguro (en Inglés: Premium Tax Credit) - La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, por su nombre en inglés) proporciona un nuevo crédito fiscal para ayudarle a pagar la cobertura de salud que fue adquirida a través del Mercado en cuidadodesalud.gov. Los pagos anticipados del crédito fiscal se pueden utilizar de inmediato para reducir los costos de sus primas de seguro mensuales. Si usted califica, puede elegir cuántos pagos anticipados del crédito aplicar a sus primas de seguro cada mes, hasta una cantidad máxima. Si la cantidad de los pagos anticipados del crédito que obtiene para el año es menos que el crédito fiscal que se debe, usted obtendrá la diferencia como un crédito reembolsable cuando presente su declaración de impuestos federales. Si sus pagos anticipados para el año son más que la cantidad de su crédito, usted debe reembolsar los pagos anticipados excesivos en su declaración de impuestos.

Cuentas de ahorro para el cuidado de salud (en Inglés: Health care reimbursement accounts) - Aunque no es un beneficio de seguros, estas cuentas permiten que usted destine dólares, no declarables en su declaración de ingreso gravable, para pagar por la atención médica y los gastos médicos no amparados por su plan regular de beneficios de salud.

Cuentas de ahorro para la salud (Health Savings Account -HAS, por su nombre y siglas en inglés) - Es una cuenta de ahorro médico que está disponible para los contribuyentes que están inscritos en un plan de salud que tiene un deducible alto. Guardar dinero en una HSA puede ayudarle a pagar los gastos de la repartición de los costos cuando usted necesite cuidados médicos. Los fondos que son contribuidos a la cuenta no están sujetos a la declaración de impuestos federales al momento del depósito. Los fondos deben ser usados para pagar gastos médicos calificados y reasignarse año tras año si usted no los gasta.

Cuidado de salud administrado (en Inglés: Managed health care) - Un sistema que organiza doctores, hospitales y otros proveedores dentro de una red con el objetivo de bajar los costos y al mismo tiempo proveer servicios médicos apropiados. Muchos sistemas de cuidado administrado enfocan su atención al cuidado preventivo y al manejo de caso para tratar de evitar los tratamientos más caros.

Cuidado médico de paciente interno (en Inglés: Inpatient medical care)- El cuidado médico y quirúrgico usualmente recibido en un hospital o establecimiento de enfermería especializada.

Cuidado preventivo (en Inglés: Preventive care) - Los servicios de salud, tales como exámenes físicos de rutina, vacunas y pruebas de detección que tienen como objetivo prevenir enfermedades antes de que ocurran.

Cuota por servicio (en Inglés: Fee for service) - El plan de salud que permite que usted vaya a cualquier doctor o proveedor que usted escoja, pero requiere que usted pague por los servicios y después presente una reclamación para reembolso. (Tambíen conocido como plan de indemnización).




D

De su propio bolsillo (en Inglés: Out-of-pocket) - Son sus gastos por los cuidados médicos que no son reembolsados por el seguro. Los costos que usted paga de su propio bolsillo incluyen a los deducibles , los coaseguros y los copagos por servicios cubiertos , más todos los costos por servicios que no están cubiertos por su plan .

Deducible (en Inglés: Deductible) - La cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo por los servicios cubiertos antes de que su plan comience a pagar la porción de sus gastos médicos. Generalmente, usted debe cumplir con un deducible cada año. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 de su propio bolsillo por los servicios de salud cubiertos que están sujetos al deducible. Si tiene un plan familiar que cubre a su cónyuge o dependientes, es posible que tenga un deducible para toda la familia, o es posible que tenga que pagar un deducible separado para cada miembro de la familia.

Dentro de la red (en Inglés: In-network) - Se refiere a los servicios recibidos de proveedores preferidos , que tienen una relación de negocios con su plan de salud, lo que significa que ellos han llegado a un acuerdo sobre la cantidad permitida por el plan y no le enviarán a usted ninguna facturación de saldos . Los servicios recibidos dentro de la red están cubiertos de acuerdo a las disposiciones de repartición de los costos dentro de la red de su plan.

Directorio de proveedores preferidos (en Inglés: Preferred provider directory) - Una lista de proveedores preferidos asociados con un plan de salud. Este documento o sitio web le informa a usted sobre los médicos, hospitales y otros proveedores que están dentro de la red del plan. Sinónimo de "lista de proveedores participantes", como se titula en el resumen de beneficios y de cobertura de un plan, página 1.

Divulgaciones (en Inglés: Disclosures) - Los documentos de seguro que detallan los términos y condiciones de un plan de salud incluyendo los beneficios , las exclusiones , la repartición de los costos , el área de servicio y la red de proveedores preferidos . Las divulgaciones ofrecen información más detallada que el resumen de beneficios y de cobertura del plan. Usted tiene derecho a solicitar las divulgaciones del plan antes de comprarlo. Después de que compra un plan, usted puede encontrar esta información en su póliza o evidencia de cobertura .




E

Empleado elegible (en Inglés: Eligible employee) - El empleado que reúne los requisitos para inscribirse en la cobertura de un plan de grupo. Para ser elegible a inscribirse en el plan usted usualmente tiene que ser un empleado permanente trabajando mínimo 30 horas por semana. Algunos planes de grupo podrían requerir que el salario del empleado caiga dentro de cierta escala de salario o clasificación de empleo para ser elegibles para la cobertura.

Especialista (en Inglés: Specialist) - Un médico que se enfoca en un área de medicina específica o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones.

Establecimiento de servicios de salud (en Inglés: Health care facility) - Una entidad que presta servicios de salud, tal como un hospital o centro de cirugía ambulatoria.

Evento de vida que califica (en Inglés: Qualifying life event) - Es un cambio en su vida que puede hacer que usted sea elegible para inscribirse en un seguro de salud fuera de la inscripción abierta . Algunos ejemplos de eventos de vida que califican son, si usted se muda a un nuevo estado, ciertos cambios en sus ingresos, y cambios en el tamaño de su familia (por ejemplo, si se casa, se divorcia, o si tiene un bebé).

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage -EOC, por su nombre y siglas en inglés) - Es el contrato legal asociado con la cobertura de salud bajo un HMO . Un EOC detalla sus beneficios , exclusiones , repartición de los costos , y los derechos y responsabilidades bajo el plan.

Exclusiones o limitaciones (en Inglés: Exclusions or limitations) - Los cuidados médicos que su seguro de salud o plan no paga o cubre. Consulte su póliza o evidencia de cobertura para una lista completa de las exclusiones. Si está buscando una cobertura, solicite las divulgaciones del plan.




F

Facturación de saldos (en Inglés: Balance billing) - Cuando un médico u hospital le cobra a usted por la diferencia entre los cobros de ellos y la cantidad permitida . Por ejemplo, si el cobro de ellos es de $100 y la cantidad permitida es de $70, ellos le pueden cobrar a usted los $30 restantes. Un proveedor preferido no puede facturarle saldos a usted por los servicios cubiertos .

Formulario de los Medicamentos con Receta (en Inglés: Drug Formulary) - Una lista de los medicamentos con receta de marca, genéricos, y especializados que están cubiertos por su plan de salud. A veces se denomina la lista de medicamentos preferidos. Utilice este documento para determinar qué medicamentos están cubiertos y el nivel de la repartición de los costos que usted deberá pagar.

Fuera de la red (en Inglés: Out-of-network) - Se refiere a los servicios o costos que son recibidos de proveedores no preferidos .

Fuera del área (en Inglés: Out-of-area) - El área fuera de los condados o códigos postales en los que el HMO provee cobertura regular y preventiva.




G

Gasto máximo de bolsillo (en Inglés: Maximum out-of-pocket expense) - La suma máxima que alguno amparado bajo el plan de cuidado de salud tiene que pagar durante cierto período de tiempo por gastos de servicios amparados bajo el plan. Hasta el máximo sea acumulado, la persona amparada está obligada a pagar un copago o porcentaje de cada reclamación.




I

Inscripción abierta (en Inglés: Open enrollment) - Es un periodo de tiempo limitado (del 15 de noviembre al 15 de febrero), cuando usted puede inscribirse en una cobertura de salud individual cada año.




L

Límite máximo por vida (en Inglés: Lifetime maximum) - La suma total en dólares que un plan de cuidado de salud pagará durante la vida del asegurado.

Limitaciones de gastos médicos específicos (en Inglés: Specified medical limitations) - Un límite en dólares que se fija para el tratamiento de ciertos padecimientos médicos o tipos de tratamiento.




M

Mediación por facturas médicas (en Inglés: Medical bill mediation) - Una opción para los consumidores para solicitar negociaciones entre la aseguradora y proveedor para una reducción en la facturación del saldos .

Médico principal (en Inglés: Primary care physician) - El doctor que el miembro de un HMO escoge para que sea su médico de cabecera y que suministrará todos los tratamientos médicos básicos y dará las recomendaciones para ver a los especialistas. Los PPOs y otros planes de indemnización tienen prohibido usar médicos principales. (en Inglés: El médico principal también se conoce como el médico portero).

Médico portero (en Inglés: gatekeeper) - El doctor que los miembros del HMO escogen para que sea su doctor de cabecera y suministre todos los tratamientos médicos básicos y les dé las recomendaciones para ver a especialistas. Este médico también se conoce como el médico principal. Los PPOs y otros planes de indemnización tienen prohibido usar médicos porteros.




N

Nivel de metal (en Inglés: Metal level) - Es un sistema para indicar la cantidad de cobertura que un plan ofrece, para permitir que los consumidores hagan comparaciones sin ajustes "manzanas con manzanas". Los planes que son vendidos a personas y grupos de empleadores pequeños se dividen en cuatro categorías - Bronce, Plata, Oro y Platino - basados en el porcentaje que el plan paga del costo promedio total por proporcionar los beneficios de salud esenciales a los miembros. Los porcentajes que los planes pagan, en promedio, son 60% (Bronce), 70% (Plata), 80% (Oro), y 90% (Platino). Estos porcentajes son un reflejo de la cantidad total de la repartición de los costos requerida por un plan a través de todas a las personas inscritas . Esto es diferente al coaseguro , el cual es solo un tipo de repartición de costos que usted paga por específicos tipos de servicios.




O

Ofrecimientos obligatorios (en Inglés: Mandated offerings) - Los beneficios de cuidado de salud que tienen que ser ofrecidos al empleador u organización que auspicia una póliza de grupo. Pero el empleador u organización que auspicia la póliza de grupo no está obligado a incluirlos en su plan de grupo.

Organización de Proveedores Exclusivos (Exclusive Provider Organization -EPO, por su nombre y siglas en inglés) - Es un tipo de plan de seguro de salud donde los servicios son cubiertos únicamente si usted asiste a los proveedores preferidos . Los cuidados de salud fuera de la red solamente son cubiertos en casos de emergencia, o si usted no puede obtener los cuidados que necesita dentro de la red . Los planes de EPO son similares a los planes de HMO , pero los EPO son ofrecidos por compañías de seguros, los cuales se regulan de manera diferente a los de HMO.

Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization -PPO, por su nombre y siglas en inglés) - Un tipo de plan de seguro de salud que tiene contrato con médicos y hospitales para crear una red de proveedores preferidos que pueden proporcionar cuidados médicos a las personas inscritas a un costo reducido. Los PPO cubrirán algunos costos fuera de la red , pero usted tendrá que pagar más y es posible que se le facturen saldos .

Organización de Revisión Independiente (en Inglés: Independent Review Organization - IRO) - Si su aseguradora de salud o HMO se rehúsa a pagar por un servicio de salud que usted cree es médicamente necesario o apropiado, usted puede solicitar que se comunique con TDI y pida que un grupo independiente (un IRO) examine la decisión. Los planes autofinanciados ERISA no están obligados al proceso IRO. A menos que su padecimiento sea uno que amenaza la vida usted tiene que completar el proceso estándar de apelación antes de solicitar la revisión IRO. El IRO no está afiliado a ningún plan. El plan de salud tiene que pagar por el tratamiento si el IRO determina que es necesario.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization -HMO, por su nombre y siglas en inglés) - Es un tipo de plan de beneficios de salud que generalmente limita la cobertura a los servicios de salud de los proveedores preferidos - los médicos que trabajan para o que tienen contrato con el HMO. El cuidado médico fuera de la red solamente está cubierto en caso de emergencia, o si usted no puede obtener el cuidado médico que necesita dentro de la red . En un plan de HMO, su cuidado médico es administrado por su proveedor de cuidados primarios y necesita una recomendación médica para ver a un especialista . Los planes de HMO son similares a los planes de EPO , pero los HMO son regulados de manera diferente que las compañías de seguros.




P

Padecimiento preexistente (en Inglés: Pre-existing condition) - Un problema médico o enfermedad que usted ya tenía antes de solicitar la cobertura de salud.

Persona inscrita (en Inglés: Enrollee) - Es la persona que está inscrita en un plan de beneficios de salud.

Plan de Acceso al Mercado Local (en Inglés: Local Market Access Plan) - Requerido para cualquier plan de salud que desea ofrecer cobertura a los consumidores en un área donde no cumplen con los requisitos de adecuación de la red en Texas. El plan de salud debe solicitar una exención al Departamento de Seguros de Texas y establecer un plan de acceso al mercado local. El plan de acceso debe describir cómo la aseguradora ayudará a las personas inscritas a obtener los servicios, mitigar la facturación de saldos , y manejar las reclamaciones fuera de la red cuando ningún proveedor preferido está razonablemente disponible.

Plan de beneficios de salud (en Inglés: Health benefit plan) - En la mayoría de los casos, los servicios de atención de salud que un empleador ofrece a sus empleados. Puede ser un plan de indemnización o un plan HMO.

Plan de Bronce (en Inglés: Bronze plan) - El plan de salud que paga 60% de los costos de los servicios de salud de las personas inscritas , en promedio, mientras que la persona inscrita paga 40%. Vea los niveles de metal .

Plan de indemnización (en Inglés: Indemnnity plan) - Un plan de salud que permite que usted vaya a cualquier doctor o proveedor que usted escoja, pero requiere que usted pague de su bolsillo por los servicios y después presente las reclamaciones para reembolso. (También conocidos como cuota-por-servicio).

Plan de Oro (en Inglés: Gold plan) - El plan de salud que paga 80% de los costos de los servicios de salud de las personas inscritas , en promedio, mientras que las personas inscritas pagan 20%. Vea los niveles de metal .

Plan de Plata (en Inglés: Silver plan) - El plan de salud que paga 70% de los costos de los servicios de salud de las personas inscritas , en promedio, mientras que las personas inscritas pagan 30%. Vea los niveles de metal .

Plan de Platino (en Inglés: Platinum plan) - El plan de salud que paga 90% de los costos de las personas inscritas , en promedio, mientras que las personas inscritas pagan 10%. Vea los niveles de metal .

Plan de Punto-de-Servicio (Point-of-Service plan -POS, por su nombre y siglas en inglés) - Un tipo de plan ofrecido por un HMO que les permite a las personas inscritas la opción de recibir servicios fuera de la red de proveedores del plan de HMO. Por lo general, ofrece menos restricciones que un HMO o EPO , pero más que un PPO .

Plan ERISA (en Inglés: ERISA plan) - Los planes de salud creados bajo la Ley de Seguridad de Ingreso en la Jubilación (en Inglés: ERISA) de 1974. Estos planes son autofinanciados, lo que significa que las reclamaciones son pagadas estrictamente con las contribuciones del empleador y las primas de los empleados. Los planes ERISA son administrados por la Secretaría del Trabajo de los EEUU (Estos planes también se conocen como planes autónomos).

Planes a opción del consumidor (en Inglés: Consumer Choice plans) - Planes de cuidado de salud, ofrecidos por las aseguradoras, que no contienen todos los beneficios ordenados por el estado. Los planes a opción del consumidor tienen que dar a sus miembros una declaración de datos y una lista describiendo los beneficios que el estado ordena pero que no están incluidos en la póliza.

Planes autofinanciados (en Inglés: Self-funded plans) - Los planes financiados estrictamente con las contribuciones del empleador y las primas del empleado. Estos planes están autorizados por la Ley de Seguridad de Ingreso en la Jubilación del Empleado (en Inglés: ERISA) de 1974 y están regulados por la Secretaría del Trabajo de los EEUU. La regulación estatal de estos planes es limitada. Aún cuando una aseguradora puede ser contratada para administrar el plan, la aseguradora no asume ningún riesgo. (Estos planes también se conocen con los planes ERISA).

Póliza (en Inglés: Policy) - El contrato legal asociado con la cobertura de salud bajo una compañía de seguros. Una póliza detalla sus derechos y responsabilidades bajo el plan.

Póliza para accidentes solamente (en Inglés: Accident-only-policies) - Las pólizas que pagan solamente en casos causados por un accidente o lesión.

Pólizas cirugía/hospital (en Inglés: Hospital-surgical policies) - Pólizas de seguro que amparan los servicios quirúrgicos y de hospital.

Pólizas de Gastos Médicos Mayores (en Inglés: Major medical policies) - Las pólizas para la atención de la salud que usualmente pagan tanto por las hospitalizaciones como por los servicios de los doctores, dentro y fuera del hospital.

Pólizas para enfermedades específicas (en Inglés: Specified disease policies) - Las pólizas que pagan solamente si usted contrae una enfermedad especificada en la póliza. (También conocidas como pólizas para enfermedades temibles).

Pólizas para enfermedades temibles (en Inglés: Dread disease policies) - Las pólizas que pagan únicamente si usted contrae una enfermedad especificada en la póliza. (También se conocen como pólizas contra enfermedades específicas).

Pólizas para estancia en hospital (en Inglés: Hospital confinemente policies) - Las pólizas que pagan una cantidad fija cada día que usted está en el hospital.

Práctica cerrada (en Inglés: Closed practice) - Un médico principal que ya no está aceptando pacientes nuevos. Aviso: Aún si su doctor está en la lista del HMO o PPO llame para asegurarse si todavía tiene cupo para afiliados a HMOs o PPOs.

Pre autorización (en Inglés: Preauthorization) - La aprobación de un plan de salud que puede ser requerida antes de que usted reciba un servicio o un medicamento con receta. Cuando un plan de salud proporciona esta autorización, significa que está de acuerdo en que el servicio o la receta son médicamente necesarios. A veces esto es llamado autorización previa, aprobación previa o pre certificación.

Precertificación - El requisito de que plan de salud tiene que aprobar, por adelantado, ciertos tratamientos médicos. La precertificación significa que el tratamiento fue aprobado como médicamente necesario, no que fue aprobado para pago.

Prima de seguro (en Inglés: Premium) - Una cargo mensual establecido para participar en un plan de salud. Si usted tiene una cobertura de salud a través de su trabajo, su prima de seguro probablemente será descontada de su cheque de pago.

Proceso de apelación o disputa (en Inglés: grievance procedure) - El proceso que el HMO requiere que usted siga para protestar una decisión respecto a la necesidad médica o pago de reclamación. Las compañías aseguradoras también podrían tener un proceso de apelación.

Proveedor (en Inglés: Provider) - Un médico, hospital, farmacéutico, enfermera registrada, organización, institución, o persona con licencia para proporcionar servicios de cuidados de salud en Texas. El término proveedor se usa a menudo para referirse colectivamente a personas o establecimientos que proporcionan servicios de salud.

Proveedor de Cuidados Primarios (Primary Care Provider -PCP, por su nombre y siglas en inglés) - Un médico que proporciona o coordina directamente una serie de servicios de cuidados de salud para un paciente. Los HMO generalmente piden que usted elija a un PCP cuando se inscribe y requieren una recomendación médica por escrito de parte de su PCP antes de visitar a un especialista .

Proveedor no preferido (en Inglés: Nonpreferred provider) - Cualquier proveedor que está fuera de la red de una aseguradora. Visitar a un proveedor no preferido puede incurrir en la facturación de saldos . Sinónimo de un proveedor fuera de la red .

Proveedor preferido (en Inglés: Preferred provider) - Un proveedor con el que la aseguradora tiene un contrato. Un grupo de proveedores preferidos conforman la red de una aseguradora. Las aseguradoras negocian precios médicos más bajos con su red y usted recibe estos descuentos cuando visita a proveedores preferidos. Sinónimo de proveedor dentro de la red .

Proveedores basados en establecimientos médicos (en Inglés: Facility-based provider) - Es un profesional de servicios de salud que trabaja en un establecimiento de servicios de salud , tal como un radiólogo, un anestesiólogo, un patólogo, un neonatólogo, o un médico de urgencias que trabaja en un establecimiento de salud.

Proveedores fuera de la red (en Inglés: Non-network providers) - Los proveedores y los establecimientos que suministran cuidado de salud pero que no están bajo contrato con el HMO, o esos que no tienen un contrato de seguro con el PPO.

Prueba de aseguramiento (en Inglés: Evidence of insurability) - Comprobante que usted tiene buena salud. Algunas aseguradoras requieren que usted les dé información sobre su historial médico y su estado de salud para determinar si asegurarlo o excluir ciertas coberturas.




R

Recomendación médica (en Inglés: Referral) - Es una orden escrita por su médico de cuidados primarios para que usted consulte a un especialista o reciba ciertos servicios médicos. En muchas Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés), usted necesita obtener una recomendación antes de poder obtener los cuidados de salud de cualquier médico, excepto de su médico de cuidados primarios. Si primero no obtiene una recomendación, es posible que el plan no pague por los servicios.

Red (en Inglés: Network) - Es un grupo de proveedores con los que las aseguradoras tienen contratos. Cada proveedor de una red es un proveedor preferido . Las aseguradoras negocian precios médicos más bajos (llamados cantidades permitidas o precios contratados) con su red y usted recibe estos descuentos cuando visita a los proveedores preferidos.

Red de cuidados limitados de hospital (en Inglés: Limited hospital care network) - Un PPO que utiliza una red de proveedores preferidos que depende de un plan de acceso para poder cumplir con los requisitos de adecuación de la red para los hospitales en Texas. En contraste con un plan con una Red de Cuidados Aprobados de Hospital , usted puede correr mayor riesgo de una facturación del saldo por parte de los médicos basados en establecimientos médicos .

Red de proveedores (en Inglés: Provider network) - Todos los médicos, especialistas , hospitales y otros proveedores que están de acuerdo en proporcionar cuidados médicos a los miembros de HMO , PPO , o EPO bajo los términos de un contrato con el HMO o compañía de seguros.

Red inadecuada (en Inglés: Inadequate network) - Es la falta de proveedores preferidos disponibles calificados para proporcionar un servicio cubierto . Si usted necesita visitar a un proveedor preferido pero no puede hacerlo debido a una red inadecuada, por lo general usted tiene derecho a recibir los cuidados médicos fuera de la red al nivel de los beneficios dentro de la red .

Red para Cuidados Aprobados de Hospital (en Inglés: Approved Hospital Care Network) - Un plan de PPO que utiliza una red de proveedores preferidos que cumple con los requisitos de adecuación de las redes en Texas para los hospitales, sin depender de un plan de acceso .

Renovación garantizada (en Inglés: guaranteed renewable) - Las pólizas que no pueden cancelarle o no renovarle, excepto en ciertos casos. La aseguradora podría cancelarle una póliza con renovación garantizada por falta de pago de primas, fraude o representación material intencional falsa. También podría cancelarle la póliza si la aseguradora formalmente se retira del mercado de pólizas de salud individuales o de grupo.

Repartición de los gastos (en Inglés: Cost-sharing) - La proporción de los costos cubiertos por su seguro que usted paga de su propio bolsillo. Este término generalmente incluye los deducibles , coaseguros y copagos , pero no incluye las primas de seguro , las cantidades de facturación de saldos para los proveedores no preferidos , ni el costo de las exclusiones .

Resumen de beneficios y de cobertura (Summary of benefits and coverage -SBC, por su nombre y siglas en inglés) - Es un resumen fácil de leer que le permite hacer comparaciones sin ajustes de los costos y la cobertura entre los planes de salud. Usted puede comparar las opciones basándose en el precio, los beneficios , y otras características que pueden ser importantes para usted. Usted obtendrá el "Resumen de Beneficios y de Cobertura" (Summary of Benefits and Coverage -SBC, por su nombre y siglas en inglés) cuando compre la cobertura por su propia cuenta o a través de su trabajo, o cuando renueve o haga cambios a la cobertura, o si le solicita un SBC a la compañía de seguros de salud.

Resumen de la cobertura (en Inglés: Outline of coverage) - Es un documento de seguro que resume los beneficios , exclusiones , prima de seguro , y la repartición de los costos de un plan. Este documento debe ser proporcionado cuando usted solicita la cobertura.

Revisión de utilización (en Inglés: Utilization review) - El proceso de revisión orientado a ayudar a los HMOs y a las compañías aseguradoras a reducir los costos de atención de salud al evitar servicios innecesarios. La revisión incluye la evaluación de las solicitudes para tratamiento médico y la decisión, en caso por caso, si el tratamiento es necesario.




S

Sanción fiscal (en Inglés: Tax penalty) - Una sanción anual deducida de su declaración de impuestos por no inscribirse en un seguro de salud. Usted incurrirá una cuota cada mes por cada miembro del hogar que permanece sin seguro.

Servicios fuera de la red (en Inglés: Out-of-area-services) - Los servicios de cuidado de salud suministrados por proveedores que no están en la red del HMO o PPO. Excepto en ciertas situaciones, los HMOs solamente pagan por los servicios recibidos dentro de su red. Si usted está en un plan PPO, usted tendrá que pagar más por los servicios que reciba fuera de la red del PPO.

Servicios de paciente externo (en Inglés: Outpatient services) - Los servicios que usualmente se suministran en clínicas, consultorios de doctor, proveedor u hospital como paciente ambulatorio, los servicios de salud en el hogar, centros de cirugía ambulatoria, hospicios y centros de diálisis renal.




T

Tercer administrador (en Inglés: Third-party administrator - TPA) - Los TPAs que bajo contrato con las compañías aseguradoras, HMOs y planes autofinanciados administran los planes de beneficios de empleado. Los TPAs están regulados por TDI.



Para más información:

Last updated: 11/14/2014