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Información de seguros de salud para el

Para cuestiones de seguro, las leyes estatales y federales hacen una distinción entre "empleador pequeño" y "empleador grande". Los empleadores pequeños tienen ciertas protecciones legales, incluso protección contra los aumentos de tarifa, y diferentes reglamentos respecto al nivel de cobertura que el plan tiene que proveer. Para cuestiones de cobertura de salud se considera que la empresa es pequeña si tiene entre dos y 50 empleados de jornada completa, definido como empleados que rutinariamente trabajan mínimo 30 horas por semana y no son empleados temporales o contratistas.

Si su empresa clasifica como empleador grande, definido como con más de 50 empleados de jornada completa, refiérase a la Página de Recursos para Empleador Grande. Esta página le ofrece un resumen de las opciones de cobertura de salud y recursos para empleadores pequeños.

1. Síntesis de la cobertura de salud para el empleador pequeño
2. Planes de indemnización vs. Cuidado de administrado
3. Derechos y protecciones respecto a la cobertura
4. Autofinanciando un Plan de Salud

1. Síntesis de la cobertura de salud para el empleador pequeño

Bajo las leyes de seguros de Texas lo que determina si un empleador es pequeño es la cantidad de empleados elegibles - no el total de empleados. Por ejemplo: si su negocio tiene un total de 60 empleados, aún podría calificar como empresa pequeña si seis de sus trabajadores son de media jornada y cuatro tienen cobertura por medio de otra fuente, por ejemplo: por medio del plan de su cónyuge.

La aseguradora podría requerir, como condición para ofrecer el plan, que mínimo 75% de los empleados elegibles en la empresa se inscriban en el plan. Las aseguradoras siempre tienen que "redondear" las cantidades cuando calculan el porcentaje. Por ejemplo: si un negocio tiene cinco empleados y solamente tres desean participar en el plan el requisito del 75% se cumple al redondear el porcentaje. Pero, en el caso de un negocio con solo dos empleados elegibles la ley requiere 100% de participación. El esposo y la esposa que trabajan en un negocio tienen que ser contados como dos empleados separados. En este caso ninguno de los dos puede ser elegible para cobertura como dependiente del otro.

Un requisito clave para los planes bajo la clasificación de empleador pequeño es que la cobertura tiene que ser puesta, bajo los mismos términos y condiciones, a disposición de todos los empleados de jornada completa que califican, y a sus cónyuges y dependientes, a diferencia de los planes bajo la clasificación de empleador grande que pueden excluir la cobertura para el cónyuge y los dependientes e imponer un criterio específico de elegibilidad para inscripción en el plan. La clasificación de empleador pequeño también protege al empleador porque dicta algunos límites respecto al porcentaje de aumento anual en la tarifa.

Ningún empleador en Texas, pequeño o grande, puede exigir como condición de empleo que sus empleados participen en un plan de salud. Ni tampoco puede el empleador excluir a ningún empleado elegible de la participación en el plan por razones basadas en la edad, padecimiento médico, expediente clínico u otros factores de riesgo de salud del individuo.

• Para más explicaciones sobre las leyes y protecciones respecto a los planes de salud para empleador pequeño refiérase al folleto "Seguro de Salud para el Empleador Pequeño" publicado por TDI. (en Inglés)
• Para comparar precios refiérase a la "Guía de Precios y Beneficios de los Planes de Salud de Empleador Pequeño". (en Inglés)

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2. Planes de indemnización vs. Cuidado de administrado

Los dos tipos principales de planes de cobertura de salud son típicamente conocidos como de "indemnización" y "cuidado administrado". Una de las primeras decisiones que el negocio o empresa que ofrece cobertura de salud a sus empleados tiene que hacer es decidir si ofrecer un plan que es estrictamente de uno de estos dos tipos, o uno que incorpora varias características de los dos.

Cada uno de estos tipos de planes tiene sus ventajas y desventajas, y quién los critica. En general, la cobertura de indemnización ofrece más libertad para obtener los servicios de salud, pero cuesta más; mientras que la cobertura de cuidado administrado es más restrictiva, pero cuesta menos. La empresa podría decidir ofrecer varios tipos de planes y permitir que sus empleados escojan cual es el mejor para sus necesidades. En este caso, típicamente los empleados que escogen un plan más caro pagan la diferencia de precio.

Los planes de indemnización son administrados por compañías aseguradoras, y son lo que mucha gente considera como el seguro tradicional de salud. El plan de indemnización paga por los servicios de cualquier doctor, proveedor u hospital que el consumidor escoge, siempre y cuando la atención sea médicamente necesaria y consistente con los términos de la póliza.

El cuidado administrado es una alternativa que ha ganado popularidad durante las últimas dos décadas como una manera para mitigar el alza de los costos del cuidado de salud. Típicamente el plan de cuidado administrado cuesta significantemente menos que un plan de indemnización con coberturas, condiciones y servicios comparables. La principal manera en que el plan administrado logra disminuir el costo es contratando directamente a doctores, hospitales y proveedores para que ofrezcan los servicios a precios prenegociados. El plan de cuidado administrado puede ser ya sea manejado por una aseguradora o una red especial de proveedores de salud conocida como "organización de mantenimiento de salud" (HMO).

Bajo la forma más estricta de cuidado administrado, que únicamente puede ser proveída por un HMO, los miembros están limitados a recibir su atención de salud solamente de los proveedores en la red del HMO, excepto en raras circunstancias y emergencias médicas. Otros tipos de cuidado administrado permiten a sus miembros salirse de la red para obtener los servicios, pero, típicamente tendrán que pagar como hasta el doble - o más - de su propio bolsillo por el costo del servicio médico que lo que pagarían si lo recibieran dentro de la red.

Los inscritos en un plan de cuidado administrado (HMO) típicamente también tienen que escoger a un "médico principal" (PCP según siglas en inglés) como condición de inscripción. Este es el doctor que será el supervisor de toda la atención médica del individuo, y su enlace con los otros proveedores en la red. Típicamente se requiere la aprobación del PCP antes que el plan ampare los tratamientos grandes, la atención de salud que no es de rutina y las consultas de especialistas. La supervisión de la atención de salud de los miembros para que solamente se les suministren los servicios de salud necesarios es otra manera en que los planes HMO controlan los costos.

Las leyes y reglamentos que gobiernan a los HMOs son extensos y en muchos casos bastante complejos. Para más información lea el folleto Organizaciones de Mantenimiento de Salud publicado por TDI.

Los planes de "Opción de Proveedor Preferido" (PPO) los cuales son planes de cuidado de salud administrado ofrecidos por las compañías aseguradoras, y los planes de "Opción de Punto de Servicio" (POS) que son ofrecidos por los HMOs, son los dos "planes subtipo" más comunes de los planes de salud, estos ofrecen una combinación de cobertura de cuidado de salud administrado y cobertura de indemnización. Bajo estos planes no es necesario tener aprobación previa de un médico principal, y la atención suministrada por cualquier proveedor está amparada, aunque ambos planes también están afiliados a una red de proveedores de servicios que los miembros pueden optar utilizar a un precio sustancialmente reducido.

En lo que concierne a los miembros, aparte de unas pocas diferencias pequeñas, los planes PPO y POS esencialmente funcionan de la misma manera. Los planes POS generalmente son un poco menos caros. La diferencia clave entre estos planes es la manera interna en que financian los servicios. En el plan PPO la compañía aseguradora típicamente paga las cuentas de los proveedores a un precio con algún porcentaje de descuento de lo que los servicios cuestan normalmente. En un plan POS, a los proveedores se les paga una cuota fija por paciente, sin importar el costo de los servicios que suministren.

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3. Derechos y protecciones respecto a la cobertura

Las leyes estatales y federales contienen numerosas protecciones tanto para los consumidores como para los empleadores que auspician el plan de salud. Tres de los derechos más importantes son:

La continuidad de cobertura. La aseguradora de salud no puede rehusarse a renovar un plan existente de empleador mientras que continúa ofreciendo el plan a otros empleadores en el mismo mercado, excepto por motivos de fraude, falta de pago o infracción a ciertas cláusulas del plan de salud. Sin embargo, la aseguradora podría descontinuar el plan totalmente en todo el mercado. En este caso, la aseguradora tiene que permitir que el empleador se inscriba en cualquier otro plan que la aseguradora ofrece en el mercado. Si una aseguradora decide retirarse totalmente del mercado tiene que dar aviso al empleador y al Comisionado de Seguros 180 días antes de no renovar la cobertura. Las aseguradoras que se retiran totalmente del mercado tienen prohibido, por cinco años, operar en el mercado del que se retiraron.

La transferencia de cobertura. La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA según siglas en inglés) y otras leyes requieren que cuando un empleado nuevo se inscribe en un plan de salud nuevo las aseguradoras le descuenten, del "período de espera" para padecimientos preexistentes, el tiempo que el nuevo inscrito estuvo amparado bajo un plan acreditable el año previo. La definición de "padecimiento preexistente" es: cualquier padecimiento para el cual el individuo recibió consulta médica, atención o tratamiento durante los seis meses previos a su inscripción en el plan. Por ley, las aseguradoras de planes de salud para empleados podrían imponer un período de espera de hasta 12 meses antes de extender cobertura para dichos padecimientos a los miembros nuevos, aún cuando los padecimientos normalmente estén amparados por la póliza. Los reglamentos respecto a los padecimientos preexistentes protegen a las aseguradoras de la posibilidad que los individuos compren la cobertura de salud solamente porque ya están enfermos o con padecimientos y saben que necesitan un tratamiento grande.

Bajo HIPAA, si un miembro nuevo al plan de salud estuvo inscrito en otro plan de salud durante el año anterior la aseguradora está obligada a restar, del período de espera para padecimientos preexistentes, con base a mes por mes, el tiempo que durante el año anterior el miembro nuevo estuvo inscrito en el plan de salud previo. Por ejemplo: un individuo que tiene un padecimiento preexistente y anteriormente no tenía cobertura se inscribe en un plan que estipula un período de espera de 12 meses para padecimientos preexistentes tendrá que esperar 12 meses antes que su padecimiento preexistente sea amparado por la póliza. Pero, digamos que el individuo había estado inscrito en otro plan de salud durante los 8 meses previos a su inscripción en el plan nuevo, los 8 meses que estuvo en el plan anterior se le restan al período de espera para los padecimientos preexistentes del plan nuevo. Por lo tanto, en este caso, el individuo tendrá un período de espera de cuatro meses solamente (12 - 8 = 4) El individuo que tuvo cobertura durante los 12 meses previos a su inscripción en el plan nuevo no tendrá ningún período de espera.

Los reglamentos de HIPAA pueden ser unos de los más complejos en las leyes de cobertura de salud. HIPAA.org (en Inglés) es un sitio electrónico federalmente administrado creado para asistir a los proveedores de planes de salud a cumplir con las leyes.

Lo que está prohibido considerar como padecimiento preexistente. Las leyes estatales y federales prohíben que los planes de salud por medio de empleador consideren los embarazos y la información genética como padecimientos preexistentes. Para los planes que pagan por la atención prenatal y el parto esto significa que estos servicios están amparados aún si la mujer ya estaba embarazada cuando se inscribe en el plan.

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4. Autofinanciando un Plan de Salud

Empleadores con amplios recursos financieros pueden elegir "autofinanciar" el plan de beneficios de sus trabajadores. Consecuentemente, el empleador se convierte en su propia compañía de seguros, aceptando el riesgo completo de la cobertura y pagando los reclamos usando su propio fondo monetario.

Es importante para un empleador autofinanciado asegurarse que tenga suficiente recursos para pagar los reclamos de salud de sus trabajadores y prevenir un posible déficit financiero, o incluso la bancarrota. Autofinanciar requiere un empleador aceptar muchas responsabilidades legales que de otra manera serían manejadas por la compañía de seguros. Empleadores que están considerando autofinanciar un plan de salud deben consultar asesoría legal para asegurar que entiendan los riesgos y responsabilidades implicados. Empleadores que deciden autofinanciar su plan de salud pueden considerar comprar la cobertura (Paro de Perdidas) "Stop-Loss" coverage para reducir su riesgo financiero.

Planes autofinanciados son controlados por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para el Empleado (por sus siglas en Inglés ERISA). Por lo tanto, estos planes son frecuentemente llamados "ERISA plans." El Departamento de Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador (por sus siglas en Inglés EBSA) del Departamento del Trabajo de EE.UU. es la agencia reguladora principal.

Muchos empleadores autofinanciados contratan Terceros-Administradores (por sus siglas en Inglés TPAs) para administrar las operaciones de día-por-día de sus planes de salud. Un TPA puede ser una compañía de seguros o una compañía por separado que administra planes autofinanciados exclusivamente. Los TPAs manejan funciones administrativas, tales como procesos de reclamos, recaudo de primas de los trabajadores, y administrando las inscripciones. Los TPAs no asumen el riesgo de la cobertura. Sin embargo en Texas, los TPAs deben mantener una licencia valida de TPA para operar legalmente en el estado.

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