Para cuestiones de seguros las leyes estatales hacen una distinción entre "empleador pequeño" y "empleador grande". Los empleadores grandes están exentos de ciertas protecciones contra de los aumentos de tarifas, y tienen responsabilidades diferentes respecto al nivel de cobertura que el plan tiene que ofrecer. Para cuestiones de cobertura se considera que la empresa es grande si tiene más de 50 empleados de jornada completa (definido como empleados que rutinariamente trabajan mínimo 30 horas por semana y que no son empleados temporales o contratistas.
Si su negocio clasifica como empleador pequeño (definido como con entre 2 y 50 empleados de jornada completa) refiérase a la Página de Recursos para Empleador Pequeño.
- Síntesis de la cobertura para el empleador grande
- Planes de indemnización vs. Cuidado de salud administrado
- Plan de salud autofinanciado o autónomo
- Derechos y protecciones respecto a la cobertura
1. Síntesis de la cobertura para el empleador grande
Bajo las leyes de seguros de Texas lo que determina si el empleador clasifica o no clasifica como empleador pequeño es la cantidad de empleados elegibles - no el total de empleados. Por ejemplo: si su negocio tiene un total de 70 empleados, pero 30 de ellos son de media jornada o contratistas, su negocio no clasificaría como empleador grande para cuestiones de cobertura de salud.
Las leyes de Texas generalmente otorgan a los empleadores grandes más flexibilidad para las condiciones bajo las que el plan puede ser ofrecido, y contienen menos requisitos para las coberturas específicas que el plan tiene que ofrecer. Lo más significante es que el empleador grande puede ofrecer el beneficio de la cobertura solamente a cierta clase de empleados, por ejemplo: a lo que tienen un salario arriba de cierta cantidad o a los que han mantenido su empleo por cierto número de años. Pero, la edad del empleado, su historial previo de reclamaciones y ningún factor relacionado a la salud pueden usarse, jamás, como base para limitarle o negarle la inscripción en el plan.
Ningún empleador en Texas, pequeño o grande, puede exigir como condición de empleo que sus empleados participen en un plan de salud. Ni tampoco puede el empleador excluir a ningún empleado elegible de la participación en el plan por razones basadas en la edad, padecimiento médico, expediente clínico u otros factores de riesgo que la salud del individuo presenta.
- Aquí encontrará una lista de aseguradoras grandes con licencia para Empleadores Grandes. (en Inglés)
2. Planes de indemnización vs. Cuidado de salud administrado
Los dos tipos principales de cobertura de salud son típicamente conocidos como de "indemnización" y "cuidado administrado". Una de las primeras decisiones que el negocio o empresa que ofrece cobertura de salud a sus empleados tiene que hacer es decidir si ofrecer un plan que es estrictamente de uno de estos dos tipos, o uno que incorpora varias características de los dos.
Cada uno de estos tipos de planes tiene sus ventajas y desventajas, y quien los critica. En general, la cobertura de indemnización ofrece más libertad para obtener los servicios de salud, pero cuesta más; mientras que la cobertura de cuidado administrado es más restrictiva, pero cuesta menos. La empresa podría decidir ofrecer varios tipos de planes de cobertura, y permitir que los empleados decidan cual es la que responde mejor a sus necesidades. En este caso, los empleados que escogen un plan más caro típicamente pagan la diferencia en el precio.
Los planes de indemnización son administrados por compañías aseguradoras, y son lo que mucha gente considera como el seguro tradicional de salud. El plan de indemnización ampara los servicios suministrados por cualquier doctor, proveedor u hospital que el consumidor escoge, siempre y cuando la atención sea médicamente necesaria y consistente con las estipulaciones de la póliza.
El cuidado administrado es una alternativa que ha ganado popularidad durante las últimas dos décadas como una manera para mitigar el alza de los costos del cuidado de salud. Típicamente, el plan de cuidado administrado cuesta significantemente menos que un plan de indemnización con coberturas, servicios y estipulaciones comparables. La principal manera en que el plan de cuidado administrado logra disminuir los costos es contratando directamente a doctores, hospitales y proveedores para que ofrezcan los servicios a precios prenegociados. El plan de cuidado administrado puede ser ya sea manejado por una aseguradora o una red especial de proveedores conocida como "organización de mantenimiento de salud" (HMO).
Bajo la forma más estricta de cuidado administrado, que únicamente puede ser proveída por un HMO, los miembros están limitados a recibir su atención de salud solamente de los proveedores en la red del HMO, excepto en raras circunstancias y emergencias médicas. Otros tipos de cuidado administrado permiten a sus miembros salirse de la red para recibir los servicios, pero típicamente el miembro tendrá que pagar como hasta el doble - o más - de su propio bolsillo por el costo del servicio médico que lo que pagaría si lo recibiera dentro de la red.
Los inscritos en un plan de cuidado administrado (HMO) típicamente también tienen que escoger a un "médico principal" (PCP según siglas en inglés) como condición de inscripción. Este es el doctor que será el supervisor de toda la atención médica del individuo, y su enlace con los otros proveedores en la red. Típicamente se requiere la aprobación del PCP antes que el plan ampare los tratamientos grandes, la atención de salud que no es de rutina y las consultas de especialistas. La supervisión de la atención de la salud de los miembros para que solamente se les suministren los servicios de salud necesarios es otra manera en que los planes HMO controlan los costos.
Las leyes y reglamentos que gobiernan a los HMOs son extensos y en muchos casos bastante complejos. Para más información lea el folleto Organizaciones de Mantenimiento de Salud publicado por TDI.
Los planes de "Opción de Proveedor Preferido" (PPO) los cuales son planes de cuidado de salud administrado ofrecidos por las compañías aseguradoras, y los planes de "Opción de Punto de Servicio" (POS) que son ofrecidos por los HMOs, son los dos "planes subtipo" más comunes de los planes de salud, estos ofrecen una combinación de cobertura de cuidado de salud administrado y cobertura de indemnización. Bajo estos planes no es necesario obtener aprobación previa de un médico principal, y la atención suministrada por cualquier proveedor está amparada, aunque ambos planes también están afiliados a una red de proveedores de servicios que los miembros pueden optar utilizar a un precio sustancialmente reducido.
En lo que concierne a los miembros, aparte de unas pocas diferencias pequeñas, los PPOs y los POS esencialmente funcionan de la misma manera. Aunque los planes POS generalmente son un poco menos caros. La diferencia clave entre los dos planes es la manera interna en la que financian los servicios. En un plan PPO, la compañía aseguradora típicamente negocia con los proveedores de servicios un descuento de porcentaje de lo que los servicios normalmente cuestan. En el plan POS a los proveedores se les paga típicamente una cuota fija por paciente, sin importar el costo de los servicios que suministren.
3. Plan de salud autofinanciado o autónomo
Muchos empleadores grandes de empresas con cuantiosos recursos financieros deciden "autofinanciar" el plan de beneficios de salud de sus empleados. De hecho, el empleador se convierte en su propia compañía aseguradora, asumiendo bajo su propia responsabilidad el riesgo económico de la cobertura y usando sus propios fondos para pagar las reclamaciones. El autofinanciamiento puede ser una manera de ahorrar dinero porque evita la erogación de gastos administrativos y la consideración de las utilidades de la empresa que si son factores que se utilizan para determinar el precio de un plan en el sector privado.
Pero, es extremadamente importante que el empleador que autofinancia esté seguro que cuenta con suficientes recursos económicos para pagar las reclamaciones cuando se presentan, de lo contrario el resultado sería una insuficiencia grave de presupuesto. El autofinanciamiento además requiere que el empleador asuma muchas responsabilidades legales que de otra manera serían responsabilidad de la aseguradora. Los empleadores que están considerando ofrecer un plan de salud autofinanciado deben obtener asesoría legal para que se aseguren que entienden las responsabilidades y obligaciones que estarían asumiendo.
Los planes autofinanciados están principalmente regulados por los estatutos de la ley federal de Seguridad de Ingresos de Jubilación para el Empleado (Employee Retirement Income Security Act), comúnmente conocida como ERISA. La Administración de Beneficios de Seguridad para el Empleado (EBSA según siglas en inglés) de la Secretaría de Trabajo de los EEUU es la agencia reguladora principal.
- EBSA Homepage. (en Inglés)
Muchos negocios contratan a un Tercer Administrador (TPA) para que administre las operaciones diarias del plan. Esto incurre algún costo adicional, pero en general es menos caro que comprar la cobertura en el mercado. El TPA puede ser ya sea una compañía aseguradora o una compañía separada que administra exclusivamente planes autofinanciados. El TPA maneja las funciones administrativas, por ejemplo: el proceso de las reclamaciones, el cobro de las primas de los empleados y el proceso de las inscripciones. Pero, el TPA no asume ninguno de los riesgos de la cobertura. En Texas, los TPAs tienen que mantener una licencia válida de TPA para poder legalmente operar en Texas.
- En el sitio electrónico de TDI encontrará una lista actual de los TPAs con licencia. (en Inglés)
4. Derechos y protecciones respecto a la cobertura
Las leyes estatales y federales contienen numerosas protecciones tanto para los consumidores como para los empleadores que auspician un plan de salud. Tres de los derechos más importantes son:
La continuidad de cobertura. La aseguradora de salud no puede rehusarse a renovar un plan existente de empleador mientras que continúa ofreciendo el plan a otros empleadores en el mismo mercado, excepto por motivos de fraude, falta de pago, o infracción a ciertas cláusulas del plan de salud. Sin embargo, la aseguradora podría descontinuar el plan totalmente en todo el mercado. En este caso, la aseguradora tiene que permitir que el empleador se inscriba en cualquier otro plan que la aseguradora ofrece en el mercado. Si una aseguradora decide retirarse totalmente del mercado tiene que dar aviso al empleador y al Comisionado de Seguros 180 días antes de no renovar la cobertura. Las aseguradoras que se retiran totalmente del mercado tienen prohibido, por cinco años, operar en el mercado del que se retiraron.
La transferencia de cobertura. La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA según siglas en inglés) y otras leyes requieren que cuando un empleado nuevo se inscribe en un plan de salud nuevo las aseguradoras le descuenten, del "período de espera" para padecimientos preexistentes, el tiempo que el nuevo inscrito estuvo amparado bajo un plan acreditable el año previo. La definición de "padecimiento preexistente" es: cualquier padecimiento para el cual el individuo recibió consulta médica, atención o tratamiento durante los seis meses previos a su inscripción en el plan. Por ley, las aseguradoras de salud pueden imponer un período de espera de hasta de 12 meses antes de extender cobertura para dichos padecimientos a los miembros nuevos, aún cuando los padecimientos normalmente estén amparados por la póliza. Los reglamentos respecto a los padecimientos preexistentes protegen a las aseguradoras contra la posibilidad que los individuos compren la cobertura de salud solamente porque ya están enfermos o con padecimientos y saben que necesitan algún tratamiento grande.
Bajo HIPAA, si un miembro nuevo al plan estuvo inscrito en otro plan de salud durante el año anterior la aseguradora está obligada a restar, del período de espera para padecimientos preexistentes, con base a mes por mes, el tiempo que durante el año anterior el miembro nuevo estuvo inscrito en el plan de salud previo. Por ejemplo: un individuo que tiene un padecimiento preexistente y anteriormente no tenía cobertura se inscribe en un plan que estipula un período de espera de 12 meses para los padecimientos preexistentes tendrá que esperar 12 meses antes que su padecimiento preexistente sea amparado por el plan nuevo. Pero, digamos que el individuo había estado inscrito en otro plan de salud durante los 8 meses previos a su inscripción en el plan nuevo, los 8 meses que estuvo en el plan anterior se le restan al período de espera para los padecimientos preexistentes del plan nuevo. Por lo tanto, en este caso, el individuo tendrá un período de espera de cuatro meses solamente (12 - 8 = 4) El individuo que tuvo cobertura durante los 12 meses previos a su inscripción en el plan nuevo no tendrá ningún período de espera.
Los reglamentos de HIPAA pueden ser unos de los más complejos en las leyes de cobertura de salud.HIPAA.org es un sitio electrónico federalmente administrado creado para asistir a los proveedores de planes de salud a cumplir con las leyes. (en Inglés)
Lo que está prohibido considerar como padecimiento preexistente. Las leyes estatales y federales prohíben a los planes de salud por medio de empleador consideren el embarazo y la información genética como padecimientos preexistentes. Para los planes que pagan por la atención prenatal y por el parto esto significa que estos servicios están amparados aún si la mujer ya estaba embarazada cuando se inscribe en el plan.
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Texas Department of Insurance