Conozca Sus Documentos

Resumen

Para obtener el máximo provecho de su plan de salud, es importante que usted comprenda lo que cubre el plan y cómo funciona. Las leyes estatales y federales requieren que los planes cubran ciertos beneficios y le den ciertas protecciones, pero cada plan funciona un poco diferente. Los siguientes documentos le ayudan a comprender cómo funciona su plan. Con la excepción de su póliza actual, las aseguradoras tienen que poner todos estos documentos a su disposición cuando usted esté buscando una cobertura. Úselos para comparar los beneficios y elija el mejor plan que se ajuste a sus necesidades.

Su Póliza

Los planes de salud son contratos legales entre usted y la compañía de seguros de salud o la organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization -HMO, por su nombre y siglas en inglés). Un plan que es emitido por una compañía de seguros de salud es llamado póliza, mientras que un plan que es emitido por un HMO es llamado evidencia de cobertura (Evidence of Coverage -EOC, por su nombre y siglas en inglés). La póliza o EOC describe sus derechos y responsabilidades bajo el plan.

Usted recibirá una copia de su póliza o EOC después de que se haya inscrito en el plan. Este documento será mucho más detallado que los otros documentos, los cuales solamente son un resumen de su cobertura. Revise su póliza o EOC cuidadosamente, especialmente si tiene necesidades de salud significativas. Si no está satisfecho con la póliza, usted tiene 10 días después de recibir la póliza para devolverla y obtener un reembolso por su prima de seguro.

Su Resumen de Cobertura

La compañía debe proporcionarle un resumen de cobertura cuando usted solicita un plan, y a menudo se proporciona una copia junto con su póliza o EOC. Este documento ofrece un resumen de nivel avanzado sobre los beneficios del plan, las exclusiones y los requisitos de la repartición de los costos. Revise su resumen de cobertura para obtener un entendimiento básico sobre cómo funciona su plan. Asegúrese de leer la póliza o EOC para un entendimiento más detallado.

Su Resumen de Beneficios y de Cobertura

El resumen de beneficios y de cobertura proporciona información que es similar al resumen de cobertura, pero el formato es estandarizado en todos los planes. Esto hace que sea más fácil comparar un plan a otro. El resumen describe la cobertura básica y los costos de su plan, incluyendo:

Las siguientes secciones le explicarán estos términos en detalle.

Además, su resumen de beneficios y de cobertura proporciona ejemplos de lo que usted y su plan podría pagar por algunos gastos médicos, tales como tener un bebé o el control de la diabetes. También cuenta con un glosario de términos comunes de seguros médicos.

Las Divulgaciones de Su Plan

Las divulgaciones del plan de salud describen detalladamente los términos y condiciones de su póliza. Aunque no es requerido que las compañías le den el documento de la póliza o EOC antes de que usted compre un plan, sí es requerido que le den a usted las divulgaciones del plan si usted las solicita. También es requerido que los planes de PPO publiquen las divulgaciones del plan en sus sitios web.

Las divulgaciones del plan deben incluir una explicación de:

  • todos los servicios y beneficios cubiertos, incluyendo la cobertura de los medicamentos con receta
  • los beneficios de los cuidados de emergencia e información sobre el acceso para el cuidado médico después de horarios regulares
  • cualquier limitación o exclusión
  • su responsabilidad financiera para el pago de las primas de seguro, deducibles, copagos, coaseguros, y otros gastos que usted paga de su propio bolsillo
  • la distinción entre los proveedores preferidos y los proveedores no preferidos y la diferencia en la forma en que el plan cubre los servicios de los proveedores preferidos en comparación a los proveedores no preferidos
  • cualquier requisito de pre autorización y cualquier sanción asociada por no obtener las autorizaciones requeridas
  • los procedimientos de resolución de quejas
  • el área de servicio del plan
  • servicios y beneficios fuera del área
  • cómo encontrar un directorio actualizado de proveedores preferidos
  • la información sobre la adecuación de su red.

Su Directorio de Proveedores Preferidos

El directorio de proveedores preferidos de un plan de salud le permite ver qué médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud se consideran están dentro de la red. Usted debe revisar el directorio de proveedores de un plan para asegurarse que el plan cubrirá a los proveedores usted desea ver antes de que haga una cita. Si no tiene un médico, la lista de proveedores le ayudará a encontrar uno. La lista de proveedores también proporcionará transparencia en la cual los hospitales dentro de la red lo ponen a usted en riesgo de facturación de saldos de los médicos basados en un hospital fuera de la red. Las siguientes secciones le explicarán las redes y la facturación del saldo con más detalle.

Muchos planes tienen los directorios de proveedores disponibles en línea, los cuales son actualizados a medida en que los proveedores entran y salen de la red durante todo el año. Usted también tiene derecho a solicitar una copia impresa del directorio de proveedores.

Su Formulario de Medicamentos con Receta

El formulario de medicamentos de un plan de salud enlista los medicamentos con receta que son cubiertos por el plan e indica el nivel de la repartición de los costos asociados con los diferentes medicamentos. La mayoría de los planes cobran diferentes cantidades por los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca y por los medicamentos especializados. Asegúrese de entender el formulario de su plan para que no se lleve sorpresas en la farmacia. Si le preocupa el costo de una receta, pregunte a su médico si el medicamento está disponible en marca genérica o si hay otro medicamento a un costo más bajo.

El formulario debe estar disponible con las divulgaciones del plan antes de que usted compre el plan, o con la póliza o EOC después de que usted compre el plan. Sin embargo, generalmente se incluye en un documento separado. Algunos planes también pueden tener disponible la información del formulario a través de una herramienta de búsqueda en un sitio web.

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Last updated: 10/12/2015