Cómo Manejar las Facturas Sorpresa

Revise si los Servicios Fueron Cubiertos y Dentro de la Red

Si inesperadamente recibe una factura médica alta, existen tres cosas que debe considerar:

• ¿He cumplido con mi deducible?
  Nota: Hasta que haya cumplido con su deducible, usted es responsable por el costo total de sus cuidados médicos.
• ¿Cubre mi seguro los servicios que recibí?
  Nota: Consulte su póliza o EOC para los beneficios y exclusiones que son cubiertos.
• ¿Estaban dentro de mi red los proveedores con los que traté?
  Nota: Consulte su directorio de proveedores preferidos.

Si la respuesta a las tres preguntas es sí, entonces usted solamente debe ser responsable por pagar el coaseguro y no se le deben facturar saldos. Si se le facturaron saldos por error, pida a su aseguradora que examine la situación. Si su aseguradora denegó sus reclamaciones debido a que el cuidado médicos que recibió no era médicamente necesario o era experimental o de investigación, usted tiene derecho a apelar la denegación. Su póliza o EOC le dirá cómo apelar.

Conozca sus Protecciones

La ley de Texas ofrece ciertas protecciones contra la facturación de saldos si usted no puede evitar obtener tratamiento fuera de la red debido a:

• emergencias médicas
• falta de proveedores preferidos.

Sus protecciones contra la facturación de saldos en estas situaciones varían dependiendo del tipo de plan que usted tenga:

• Los HMO y los EPO normalmente deben pagar la reclamación para que usted no tenga que pagar más que la repartición de los costos dentro de la red. Si recibe una factura de un proveedor fuera de la red, que lo atendió a causa de una emergencia o red inadecuada, llame a su plan de salud para hablar sobre la factura.
• Los PPO deben pagar estas reclamaciones basándose en la cantidad permitida y la estructura de la repartición de los costos de su plan. Sin embargo, el proveedor fuera de la red puede facturarle por la cantidad que el proveedor cobra por encima de la cantidad permitida por el plan. Cuando usted pague una factura por saldos que resultan de una emergencia o tratamiento inadecuado de la red, reporte a la aseguradora la cantidad que usted pagó. Es requerido que los PPO cuenten esta cantidad para su deducible dentro de la red y la cantidad máxima que usted paga de su propio bolsillo.

Conozca más sobre sus derechos y protecciones

Pida una Mediación

En algunos casos, usted puede solicitar una mediación para la facturación de saldos. La mediación es generalmente disponible si usted tiene un plan de PPO y la cantidad que le están facturando es de $1,000 o más, sin incluir la cantidad de la repartición de los costos. La factura debe ser de un proveedor basado en un hospital fuera de la red y debe ser por servicios en un hospital dentro de la red. Si la mediación es una opción, su proveedor y la aseguradora utilizarán a un mediador para tratar de llegar a un acuerdo para un costo más bajo. Si la mediación no tiene éxito, es posible que pueda resolver la disputa en los tribunales.
Conozca más sobre la mediación

Para más información:

Last updated: 10/12/2015