Cómo Comparar la Repartición de los Costos

Repartición de los costos: El Pago de los Servicios de Salud

Cuando usted recibe servicios de cuidados de salud, usted y su plan de salud por lo general comparten el costo. La siguiente información es una breve descripción sobre cómo es que funciona la repartición de los costos.

Grafica que explica como funcionan los deducibles, coaseguro, y las cantidades limites que usted paga de su propio bolsillo.

Ejemplo 1: Deducibles
La mayoría de los planes tienen un deducible. Esta es la cantidad de los costos de los cuidados de salud cubiertos que usted debe pagar por su cuenta antes de que su aseguradora comience a compartir los costos. Aunque su aseguradora no esté compartiendo los costos, estos gastos deben ser servicios cubiertos recibidos dentro de la red y facturados a través de su aseguradora para que puedan contar para su deducible. Digamos que su deducible es de $2,500. Si un médico le factura $100 por una visita y por el trabajo de laboratorio y todavía no ha cumplido con su deducible, entonces usted tendría que pagar toda la cuenta. (Recuerde que algunos servicios, tal como los cuidados preventivos, están cubiertos sin tener que cumplir con su deducible).

  • Consulte la Página 1 del resumen de beneficios y de cobertura de su plan para obtener detalles sobre su deducible.
  • Algunos planes excluyen ciertos servicios, como las visitas al médico, del deducible; otros planes pueden aplicar un deducible separado para ciertos tipos de servicios (los medicamentos con receta, por ejemplo).

Ejemplo 2: Coaseguro
Después de que cumpla con su deducible, usted comenzará a pagar copagos y coaseguro. Los copagos son una cantidad fija que usted debe pagar, independientemente del costo total del servicio. En la mayoría de los planes, después de que cumpla con el deducible usted tendrá que pagar un copago cada vez que vea a un médico. El coaseguro es el porcentaje de los costos que usted es responsable por pagar después de haber cumplido con su deducible, pero antes de alcanzar su límite de gastos que usted paga de su propio bolsillo. Por ejemplo, supongamos que usted ha cumplido con su deducible y necesita una cirugía que cuesta $10,000. Si su coaseguro es del 25 por ciento, usted debería $2,500. Su plan pagaría el otro 75 por ciento, o $7,500.

  • Consulte el resumen de beneficios y de cobertura de su plan a partir de la Página 2 para obtener información sobre las cantidades de copago y de coaseguro.
  • Los copagos pueden variar dependiendo del servicio (cuidados primarios en comparación a los cuidados especializados).
  • El coaseguro por lo general solamente varía para los servicios recibidos dentro de la red, en comparación a los recibidos fuera de la red.

Ejemplo 3: Límites de las Cantidades que Paga de su Propio Bolsillo
Los planes también tienen un límite de la cantidad que usted paga de su propio bolsillo. Digamos que el límite que usted paga de su propio bolsillo es de $5,000. Después de pagar $5,000 de su propio bolsillo, su aseguradora podría entonces comenzar a pagar el 100 por ciento del costo de sus cuidados médicos que son cubiertos dentro de la red. Solamente la porción de los costos que en realidad usted paga cuentan para el límite de la cantidad que usted paga de su propio bolsillo. Por ejemplo, en el ejemplo en el No. 2 arriba, solamente los $2,500 que usted pagó contarían para el límite.

  • Consulte la Página 1 del resumen de beneficios y de la cobertura de su plan para el límite de las cantidades que usted paga de su propio bolsillo.

Nota: Las primas de seguro, la facturación de saldos, y los servicios de salud que no están cubiertos por su plan generalmente no cuentan para su deducible para la cantidad límite que usted paga de su propio bolsillo. La mayoría de los planes tienen un deducible separado y de los límites de las cantidades que usted paga de su propio bolsillo por las reclamaciones fuera de la red. Si se le cobran saldos por tratamiento de emergencia o por tratamiento que usted recibió debido a que su plan de salud no contaba con un proveedor preferido disponible, informe a su plan sobre la cantidad que usted pagó, para que pueda ser contado para la repartición de los costos dentro de la red.

Niveles de Metal

Los niveles de metal (metal levels, por su nombre en inglés) son una manera de hacer las comparaciones del plan "manzanas con manzanas". Estos se refieren al porcentaje que un plan de salud pagará, en promedio, por el cuidado médico a través de una población estándar. Por ejemplo, un plan de Bronce paga el 60% de los costos de los servicios de salud que son cubiertos, en promedio, y las personas inscritas pagan el 40% restante a través de la repartición de los costos (deducibles, copagos, coaseguro, y las cantidades límites que usted paga de su propio bolsillo). Los porcentajes reales variarán según usted utilice su seguro durante el año.

Niveles de Metal: El Plan Paga / Usted Paga
Bronce Plata Oro Platino
60% / 40% 70% / 30% 80% / 20% 90% / 10%


Los planes que pagan porcentajes más altos generalmente tienen primas de seguro más altas. Si tiene previsto necesitar una gran cantidad de servicios de cuidados de salud, el Plan de Oro o de Platino podría ahorrarle dinero a largo plazo. Si no tiene previsto necesitar una gran cantidad de servicios de cuidados de salud, el Plan de Bronce o de Plata podría ser una buena opción. Sin embargo, usted debe reservar dinero para asegurarse de que puede pagar por la repartición de los costos cuando necesite el cuidado médico.
Obtenga más información sobre los niveles de metal

Cuentas de Ahorro para la Salud

Algunos planes ofrecen una cuenta de ahorros para la salud que permite que usted aparte dinero, el cual está libre de impuestos, para cubrir los costos por su atención médica que usted paga de su propio bolsillo.
Obtenga más información sobre las Cuentas de Ahorros para la Salud

Comparación de los Costos y la Repartición de los Costos

  • Asegúrese de comparar cobertura de la red entre los planes para minimizar la facturación de saldos.
  • Tener un deducible más alto puede reducir su prima de seguro, pero puede costarle más dinero a largo plazo si usted tiene visitas médicas frecuentes.
  • Tener un deducible más bajo puede aumentar su prima de seguro, pero puede ahorrarle dinero a largo plazo si usted tiene visitas médicas frecuentes.
  • Tener un Plan de Bronce o de Plata puede reducir su prima de seguro, pero debe estar preparado para pagar de su propio bolsillo por cualquier cuidado médico antes de que usted cumpa con su deducible.
  • Tener un Plan de Oro o de Platino puede aumentar su prima de seguro, pero reducirá la cantidad que usted tendrá que pagar de su propio bolsillo cuando necesite cuidados de médicos.

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Last updated: 10/12/2015