Cómo Comparar las Redes

¿Qué es una red?

Una red es un grupo de proveedores - médicos, hospitales y otros profesionales de servicios de salud - que tienen acuerdos con los planes de salud para tratar a sus miembros a precios más bajos. El plan de salud pagará un porcentaje más alto por sus gastos de salud que son cubiertos cuando usted utiliza los proveedores en su red. Por lo tanto, usted tendrá costos a pagar de su propio bolsillo más bajos si permanece en la red. Además, sus costos por los servicios dentro de la red son predecibles debido a que el proveedor y su plan de salud han negociado los cargos por adelantado. Si utiliza a proveedores que no están dentro de la red, usted podría tener que pagar por su propia cuenta el costo total de su atención de salud.

Un proveedor de la red también es llamado proveedor preferido.

¿Dónde está la Lista de Proveedores Preferidos?

Consulte la página 1 del resumen de beneficios y de cobertura del plan para averiguar cómo obtener el directorio de proveedores preferidos del plan.

Facturación de Saldos

La facturación de saldos ocurre a menudo cuando usted obtiene atención médica fuera de la red de su plan. Los proveedores fuera de la red no han acordado tratar a los miembros del plan de salud a precios más bajos. Por lo tanto, los precios son más altos que los precios que han sido negociados entre un plan de salud y sus proveedores preferidos. Incluso si su plan de salud paga por algunos servicios fuera de la red, solamente pagará la cantidad permitida según lo determinado por la metodología seleccionada de la aseguradora. Usted tendrá que pagar la diferencia entre lo que su plan pagará y lo que el proveedor fuera de la red le cobra a usted. Esto se conoce como la facturación de saldos. Los proveedores fuera de la red pueden cobrarle por estos cargos; los proveedores preferidos no.

Existen algunas excepciones. En un HMO o EPO, usted generalmente no tendrá que pagar por ningún saldo de los cargos facturados si usted recibió cuidados médicos fuera de la red debido a una emergencia médica o si no había proveedores preferidos disponibles para atenderlo a usted. En un PPO, es posible que se le facture el saldo inclusive por los servicios de emergencia, pero sus gastos se contarán para el deducible dentro de la red y para la cantidad máxima que usted paga de su propio bolsillo. Si el saldo de los cargos facturados es de un proveedor basado en un hospital y son de más de $1,000, usted puede solicitar una mediación.

¿Tienen todos los planes los mismos reglamentos para las redes?

Los HMO & los EPO
Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés) y las organizaciones de proveedores exclusivos (Exclusive Provider Organizations -EPO, por su nombre y siglas en inglés) pueden limitar la cobertura a los proveedores dentro de sus redes. Si usted va fuera de la red bajo un HMO o un EPO, excepto en casos de emergencia o si los servicios de proveedores preferidos no están disponibles, el HMO o EPO podrían no pagar nada. En un HMO, usted por lo general, tiene que elegir a un médico de cuidado primario y tienen que obtener recomendaciones médicas para ver a especialistas. Sin embargo esto no suele ser el caso para los EPO. A menudo estos planes son conocidos como planes "restrictivos de la red", porque su elección de proveedores puede ser más limitada.
Conozca sus derechos en un plan de EPO

Los Planes PPO & POS
Las organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization -PPO, por su nombre y siglas en inglés) y los planes de punto-de-servicio (Pont-of-Service Plans -POS, por su nombre y siglas en inglés) no limitan la cobertura a los proveedores preferidos. Ellos pagarán por algunos de los costos fuera de la red, pero pagarán más si usted permanece dentro de la red. Estas redes tienden a proporcionar más opciones entre los proveedores que los HMO y los EPO. En un PPO, usted puede visitar a cualquier proveedor sin una recomendación médica. En un plan POS, usted puede visitar a cualquier proveedor preferido sin una recomendación médica, pero sí necesitará una recomendación para visitar a un proveedor fuera de la red.
Conozca sobre sus derechos en un plan PPO | Conozca más sobre cómo comparar los tipos de planes

Entienda el Plan de la Red

Es importante que usted entienda el plan de la red para evitar costos innecesarios:

  • entienda los reglamentos y las protecciones asociadas con el tipo de plan (organización de proveedores preferidos, organización de proveedores exclusivos, HMO, plan de punto de servicio)
  • busque en el directorio de proveedores preferidos para averiguar qué médicos están disponibles en cualquier categoría de especialidad que usted piensa que podría necesitar
  • revise las divulgaciones del plan para ver si el plan tiene una red adecuada en su área, o si el plan tiene un plan activo de acceso al mercado local para cualquier área de práctica del proveedor
  • utilice el directorio de proveedores preferidos para identificar si los hospitales dentro de la red cerca de usted han acordado ayudar a asignar a los proveedores preferidos para su cuidado de salud
  • para un hospital preferido dentro de la red, analice con qué frecuencia las personas inscritas en la aseguradora obtienen cuidados médicos por parte de proveedores fuera de la red
  • comprenda la metodología que el plan utiliza para desarrollar una cantidad permitida que se utiliza para pagar a los proveedores no preferidos

Conozca más sobre las redes

Redes aseguradoras favorables:

  • tienen una cobertura de red que se ajusta a sus necesidades
  • incluyen a cualquier proveedor con el que usted desea tratar
  • incluyen a proveedores de alta calidad
  • minimizan su riesgo a tener facturación de saldos por los proveedores basados en establecimientos médicos
  • reducen la facturación de saldos mediante el establecimiento de cantidades permitidas justas para los proveedores no preferidos

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Last updated: 05/03/2016